Forms CSCDGR NoticeOfAnaphylaxis

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Instruction : À compléter toutes les parties applicables par le parent, tuteur ou tutrice, ou par un membre du personnel administratif de l’école.

Partie 1 : Information de l'élève

Photo d'élève

Partie 2 : Produit(s) allergène(s)

Produit(s) allergène(s) :
Symptômes

Partie 3: Si vous croyez que l'élève a une réaction anaphylactique

Mesures d'intervention rapide
  1. N'attendez pas que l'élève vomisse ou que sa respiration change
  2. Envoyer quelqu'un aviser immédiatement l'enseignante ou l'enseignant de l'élève, la direction de l'école ou une personne désignée
  3. Couchez l'élève sur le sol
  5. Injectez immédiatement l'adrénaline avec l'EpiPen®
  6. Composez le 911 : demandez une ambulance pour faire conduire l'élève à l'hôpital et spécifiez que l'élève est en état de choc anaphylactique
  7. Demeurez avec l'élève jusqu'à l'arrivée des responsables du service des soins d'urgence
Procédures d'utilisation de l'EpiPen®
  1. Retirez l'EpiPen® de son étui
  2. Enlevez le couvercle gris de sécurité
  3. D'un coup sec, placez le bout noir de l'EpiPen® à mi-cuisse , du côté extérieur, jusqu'au déclenchement du mécanisme d'auto-injection (à travers les vêtements de l'élève, si nécessaire)
  4. Laissez l'EpiPen® en place pendant 10 secondes pour que l'adrénaline pénètre dans le corps
  5. Massez la zone d'insertion pendant 10 secondes
  6. Jetez l'EpiPen® de façon sécuritaire
Requérant (nom de la personne qui complète le formulaire) Je reconnais avoir pris connaissance des procédures de transport qui s’y appliquent.
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